Formålet med denne artikel er at give et overblik over sundhedsfremme gennem musikinterventioner og musikaktiviteter på danske / nordiske hospitaler inden for de sidste tyve år, samt at diskutere teoretiske rationaler for og praktiske problemer i forbindelse med disse relativt nye initiativer. Metoden er en blanding af heuristik og litteraturgennemgang. Forfatteren har været aktiv agent på dette område – som kliniker, forsker, supervisor og underviser – og har deltaget i udviklingen af det teoretiske begreb »sundhedsmusicering«, som er en fælles forståelsesramme for mange af agenterne på området. Resultaterne inkluderer en præsentation af det nuværende evidensgrundlag for musikinterventioner i nordiske hospitaler og en systematisk oversigt over agenter på området. Der er lovende forskningsresultater fra forskellige typer studier i de nordiske lande; den specifikke dokumentation er dog stadig begrænset. To forskellige tilgange til implementering af musikterapi / musikmedicin på hospitaler identificeres og diskuteres, og praktiske implikationer fremhæves i en række anbefalinger til områdets agenter. Essayets værdi består i, at der ikke findes nogen aktuel oversigt over feltet, og derfor udgør både fund og diskussioner et originalt forsknings- og erfaringsbaseret bidrag til udviklingen af sundhedsfremme via musik på hospitaler.

The purpose of this article is to provide an overview of health promotion through music activities and interventions in Danish/Nordic hospitals during the last twenty years, and to discuss theoretical rationales and practical problems related to these relatively new initiatives. The methodology is a mixture of heuristics and literature review. The author has been an active agent in this field – as clinician, researcher, supervisor and teacher – and has taken part in the development of the theoretical concept of »health musicking« which is a framework for many of the agents in the field. Findings include a presentation of the present evidence base for music interventions in Nordic hospitals and a systematic overview of agents in the field. There is a growing body of evidence from different types of research studies in the Nordic countries; however, the specific evidence is still limited. Two different approaches to the implementation of music therapy/music medicine in hospitals are identified and discussed, and practical implications are highlighted in a number of recommendations for agents in the field. The value of the essay is that no current overview of the field is available, and therefore both findings and discussions present an original research- and experience-based contribution to the development of health promotion through musicking in hospitals.

I dette essay ser jeg tilbage på en udvikling, jeg har fulgt og deltaget aktivt i over mere end to årtier: brugen af musikaktiviteter og musikoplevelser i behandlingssystemet – først og fremmest i Danmark, men også i andre nordiske lande. Jeg har som forsker arbejdet med musikterapi i kræftrehabilitering (Bonde, 2004; Bonde, 2015), med musikterapi i palliativ pleje og på hospice (Bonde, 2012), med musikterapi til patienter i psykiatrisk behandling (Bonde, 2010; Bonde & Pedersen, 2013) og med udvikling af musikmedicin til forskellige populationer, bl.a. ældre med demens (Krøier, Anderson-Ingstrup, & Bonde, 2019). Jeg har vejledt danske og internationale ph.d.-studerende med projekter inden for mange forskellige kliniske områder, fx kvinder med gynækologisk kræft (Wärja & Bonde, 2014) og børn med kræft og deres familier (Sørensen & Bonde, 2015).

Som lærer på musikterapiuddannelsen på Aalborg Universitetet har jeg bidraget til uddannelsen af musikterapeuter, som i dag er ansat i psykiatrien, i ældreplejen, på hospicer, i rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade, i arbejdet med børn og unge med fysiske og psykiske funktionsnedsættelser osv. (Bonde, 2014). Men jeg har endnu til gode at opleve, at en musikterapeut bliver ansat i det danske hospitalsvæsen. Omvendt har jeg i Norge vejledt en stadig større gruppe musikterapeuter, som arbejder på hospitaler, især inden for det pædiatriske område (Sanfi & Bonde, 2014), og jeg har fulgt et svensk pionérprojekt om effekten af musikterapi for kræftramte børn og unge, som får stamcellebehandling (Uggla, Mårtenson Blom, Bonde, Gustafsson, & Wrangsjö, 2018).

Jeg har medvirket til teoretisk at udvikle begrebet helse-musicering, som jeg kort vil introducere for at give en bredere baggrund. I de senere år har jeg forsket i det bredere felt musik og folkesundhed, som dels fokuserer på brugen af musik som sundhedsfremmende faktor i hverdagslivet, dels diskuterer musikalske forebyggelsesindsatser for udvalgte grupper (Bonde & Theorell, 2018).

Det aktuelle udgangspunkt for dette essay er en netop udkommet rapport om brugen af musik på danske hospitaler (Jensen & Nielsen, 2019), som giver mig anledning til at reflektere over den aktuelle situation i Danmark og de nordiske lande. Artiklen fokuserer på et problem, som jeg har mødt mange gange gennem årene: at musikterapeutiske og musikmedicinske forskere og klinikere – trods god evidens i form af metaanalyser, fx Cochrane-reviews – ofte mødes med skepsis af læger, hospitalsadministratorer og politikere. Jeg afviser den enkle forklaring, at sundhedssektoren er økonomisk trængt i disse år, og at der derfor ikke er plads til nye initiativer eller faggrupper, og vil i stedet prøve at pege på andre årsager – og mulige løsninger. Artiklens metode er en blanding af heuristik (jeg ønsker at samle op på personlige erfaringer gennem tre årtier), litteraturgennemgang (præsentation og kommentarer til central litteratur inden for feltet), hvilket munder ud i forskellige forslag og anbefalinger. Jeg fokuserer først på det brede begreb helse-musicering og forskning i musik og folkesundhed og zoomer derefter ind på det specifikke emne musik på hospitaler, hvor mit udgangspunkt er den nye danske undersøgelse af dette fænomen.

Inden for det seneste år (2018-19) har der i Ugeskrift for Læger været bragt to artikler om de mulige sundhedseffekter af musik/kunst (Jensen & Bonde, 2017; Eje & Eje, 2019), og der er som nævnt ovenfor en ret omfattende litteratur, der dokumenterer disse effekter. Så man kunne jo tro, at viden herom er udbredt i det danske sundhedsvæsen. Sådan forholder det sig imidlertid ikke.

En ny dansk rapport (Jensen & Nielsen, 2019) har kortlagt brugen af musik på danske hospitaler og hospicer. Respondenterne – 315 ledende sygeplejersker på 24 hospitaler fordelt på alle 5 regioner – rapporterede ganske vist i 75 pct. af tilfældene, at deres afdeling havde mindst ét musiktilbud til deres patienter. En nærmere analyse af disse tilbud viser imidlertid, at der slet ikke er tale om en systematisk indsats, idet de fem hyppigste tiltag var:

De tre mest almindelige formål med musiktiltagene var: 1) Afledning/underholdning (67 pct.), 2) Afspænding & Angstreduktion (65 pct.), 3) Stressreduktion (55 pct.), og den hyppigste initiativtager til at sætte musikken i gang var patienten selv (88%), mens det i 71 pct. af tilfældene var en sygeplejerske og i 33 pct. en pårørende, der tog initiativet. Ingen musikprofessionelle er per maj 2019 ansat i det danske somatiske hospitalsvæsen. Dette står i skærende kontrast til situationen på de 21 danske hospicer, hvoraf 13 (65 pct.) har ansat en musikterapeut og 2 (10 pct.) en musiker, hvilket muliggør en helt anden vifte af musiktiltag:

Sygeplejerskernes angivelser af mulighederne for at benytte et musiktiltag stemmer ikke overens med danskernes konkrete erfaringer. I en notatrapport (Tænketanken Musik og Sundhed, 2017) fremgår det, at kun 17 pct. af de 1.013 respondenter angav at have oplevet musik på hospitalet. I samme rapport angiver 63 pct. imidlertid at være meget enige eller enige i, at »musik bør indarbejdes og anvendes mere aktivt i det danske sundhedsvæsen«. Kun 5 pct. er uenige eller meget uenige.

I et bredere perspektiv har temaet »Kunst på hospitaler« været debatteret en del i de senere år, ligesom der med satspuljemidler fra 2016 er igangsat 4 større kultur på recept-projekter efter svensk mønster, i Aalborg, Silkeborg, Nyborg og Vordingborg. Viden om effekten af disse projekter på for eksempel deltagernes forhold til arbejdsmarkedet afventer slutrapporterne, hvoraf kun en enkelt er udkommet (Jensen, 2019). Nogle af de centrale spørgsmål er, hvad de enkelte kunstarter kan bidrage med, hvordan aktiviteterne kan blandes mest hensigtsmæssigt (også i forhold til deltagernes køn), og om indsatsen er sundhedsøkonomisk rentabel eller fornuftig.

Der har fra begyndelsen af 1980’erne været spredte musikterapiprojekter på nordiske hospitaler, specielt inden for pædiatrien (Ullsten, Gaden & Mangersnes, under udgivelse). I dag findes der etablerede musikterapeutiske tilbud på pædiatriske afsnit i Sverige og Norge. I Sverige har Lena Uggla i 2019 forsvaret sin ph.d.-afhandling om musikterapi i behandlingen af børn og unge, som gennemgår hematopoietisk stamcelletransplantation (Uggla et al., 2016; Uggla, 2019; Uggla, Mårtenson Blom, Bonde, Gustafsson, & Wrangsjö, 2019). I Finland er der en enkelt musikterapeut ansat på et pædiatrisk hospital, mens der altså endnu ikke er ansat musikterapeuter på danske hospitaler. I Danmark har forskere som Karin Schou og jeg selv arbejdet med eksternt finansierede projekter med hhv. hjertepatienter og kræftpatienter (Bonde, 2008; Schou, 2008; Schou, Pedersen & Bonde, 2012). Musikterapeut, postdoc Ilan Sanfi har i en halv snes år gennemført eksternt finansierede forskningsprojekter på Aarhus Universitetshospital, og han er leder af et nordisk forskningsprojekt (DK-N-S), der undersøger effekten af specialdesignede musikfortællinger og »guidede musikrejser« til børn og unge, som er i behandling for livstruende kræftsygdomme (Sanfi & Bonde, 2014). Disse projekter har med støtte fra private fonde sat musikterapien på landskortet i det danske hospitalsvæsen, men som sagt har det endnu ikke udløst nogen ansættelser. I alle landene er der spredte musikmedicinske tiltag (Thorgaard, 2004; Eje & Eje, 2019; Ullsten, Gaden, & Mangersnes, 2019).

Jeg har personligt fulgt udviklingen af det musikterapeutiske tilbud på de tre store hospitaler i Oslo, hvor der i dag arbejder seks musikterapeuter i pædiatrien. Udviklingen her har overbevist mig om, at musiktiltag kun kan etableres systematisk, hvis musikterapeuterne er ansat på hospitalet og kan indtænke og udvikle tiltagene i forhold til den konkrete kliniske praksis og specifikke behandlingskultur på de enkelte afdelinger. Så vokser forskningen naturligt ud af det tværfaglige samarbejde og behovet for specifik dokumentation. Det er også læren fra de danske hospicer, hvor musik og musikterapi længe har været en integreret del af institutionskulturen.

Det er ikke mindst en udfordring at planlægge og gennemføre kontrollerede effektundersøgelser af musikterapiens – og i lidt mindre grad musikmedicinens – effekt i behandlingen af forskellige somatiske lidelser. Det tager lang tid at gennemføre undersøgelser, der involverer for eksempel terapeutiske forløb på seks-ti sessioner (som typisk er den mindste »dosis«, der skal til for at opnå en effekt), når der samtidig skal være statistisk power = et ret stort antal patienter, ikke mindst i kontrollerede undersøgelser. Alligevel er der gennem årene efterhånden gennemført og publiceret et ganske stort antal effektundersøgelser, og der findes en række Cochrane-reviews, som dog ikke alle omhandler musikterapi og musikterapi på hospitaler. Nedenstående oversigt viser status i foråret 2018 (Jacobsen, Pedersen, & Bonde, 2019, s. 438, min oversættelse):

På denne baggrund kunne man måske forvente, at hospitalsadministratorer og overlæger ville stille sig positivt og nysgerrigt an i forhold til at iværksætte musikinterventionsprogrammer – og måske endda ansætte musikterapeuter til at udvikle disse ift. den konkrete behandlingskultur på hospitalet/afdelingen. Det har imidlertid været min erfaring gennem årene, at forskere og klinikere oftere mødes med skepsis, og projekter kan kun gennemføres, hvis der er sikret ekstern finansiering. Forklaringen kan ikke kun være, at sundhedssektoren er økonomisk trængt i disse år. For eksempel er det svært at forstå, at mange danske læger efterspørger specifikke danske effektundersøgelser, når der foreligger international evidens for interventionen. En af de største udfordringer i et lille land som Danmark er jo, at det vil tage meget lang tid at nå op på et tilstrækkelig stort antal deltagere i en effektundersøgelse med både forsøgs- og kontrolgruppe(r). Den endnu ikke afsluttede danske undersøgelse, hvor effekten af musikterapi og musikmedicin til mennesker med skizofreni sammenlignes i et strikt RCT-design, er et godt eksempel (Pedersen et al., 2019). Efter tre års rekruttering er der endnu lang vej til det ønskede antal deltagere, som er fastlagt ud fra en konservativ beregning af statistisk power. Logistisk er det desuden en stor udfordring at komme som gæst på et hospital og at skulle indpasse et følsomt interventionsstudie i en i forvejen kompleks hospitalsdagligdag. Det er derfor opmuntrende – og lidt af en bedrift, at der trods alt er gennemført så mange projekter som nævnt i afsnittet ovenfor. Og der er mere på vej. I 2020 præsenterer Center for Research in Music and Health (CREMAH) et nyt onlinetidsskrift, Journal of Music, Health, and Wellbeing, hvor projekter med musik på hospitaler vil blive en vigtig del af porteføljen. I 2020 udsender CREMAH også en antologi med forskningsartikler om musik og musikterapi i pædiatrien på hospitaler i Norden – det kliniske speciale, som er længst fremme med at implementere musiktiltag.

Jeg har på baggrund af egne erfaringer og forskningsprojekter samt en litteraturgennemgang med fokus på forholdene i Norden vist, at brugen af musik og inklusionen af musikterapi i hospitalsvæsenet er præget af tilfældighed. Der tegner sig to veje i forhold til at ændre på dette forhold: 1) Musikterapeutiske (og musikmedicinske) forskere gennemfører eksternt finansierede forskningsprojekter på hospitalsafdelinger, hvilket – i tilfælde af positive resultater, bakket op af international evidens – skulle bane vejen for ansættelse af musikterapeuter ; 2) musikterapeuter ansættes på hospitalerne ud fra ledelsernes ønske om at tilføje behandlingspaletten ny farver, opbygger en praksis og lærer kulturen at kende, hvorefter der sættes forskningsprojekter i gang med udgangspunkt i denne kultur. Den første model, som mine egne og Ilan Sanfis projekter kan illustrere, har foreløbig ikke vist sig som en gangbar vej. Det har derimod den anden model, som Aasgaards, Ugglas forskning og de norske musikterapeuter på Oslo-hospitalerne viser. Man kan – lettere paradoksalt – pege på musikterapiens succes på danske hospicer: Ikke én af disse ansættelser har været baseret på forudgående forskningsprojekter. Det er med andre ord den faste tilknytning, synligheden, den tværfaglige udveksling og integrationen af musikken i hospitalskulturen, der er afgørende.

Et andet aspekt er spørgsmålet om musikkens særlige muligheder i forhold til andre kunstarter. Som nævnt i afsnittet om helse-musicering indikerer mange undersøgelser, at der kan være en positiv effekt af aktivt musikengagement på sundhedsadfærd og oplevet livskvalitet, og de præsenterede Cochrane-reviews dokumenterer effekten af musikinterventionen på en lang række kliniske områder. Samtidig viser nogle af de nævnte longitudinalundersøgelser, at sammenhængen mellem sundhed og varige, stabile fritidsaktiviteter måske snarere er generel – altså knyttet til det at dyrke en aktiv interesse sammen med andre – end specifik, altså knyttet til den musikalske aktivitet. Der er altså tale om en slags »Dodo-kendelse«: Alle seriøse fritidsbeskæftigelser på amatørbasis har et reelt sundhedspotentiale. Dette virker ganske logisk for mig, og derfor mener jeg, at der ikke skal argumenteres med, at musikaktiviteter og -oplevelser har et »bedre« eller »større« sundhedspotentiale end andre kunst- eller aktivitetsformers. I stedet skal den specifikke argumentation for musikaktiviteter have en anden karakter, en etisk og en praktisk.

Den etisk-værdimæssige argumentation drejer sig om, at sang og musik i de fleste kulturer, inklusive vores egen danske og nordiske, anses for kulturbærende og fællesskabsbefordrende; at fælles musikaktiviteter grundlæggende ikke er konkurrencebaserede. Den praktisk-sociale argumentation handler om det faktum, at det er forholdsvis enkelt og ikke specielt ressourcekrævende at tilrettelægge alle mulige typer musikaktiviteter for mindre og større grupper – ikke mindst i skolesammenhæng, altså tidligt i livet, fordi det er dér, gode og sundhedsfremmende vaner grundlægges. Musikaktiviteter – farvet af deltagernes præferencer, kompetencer og erfaringer – kan i øvrigt dyrkes i alle livets aldre og faser, afpasset efter fysisk, psykisk og musikalsk formåen, designet med rent musikalske eller ikkemusikalske mål.

I de nordiske lande har vi for eksempel en højt udviklet og meget differentieret korkultur, som engagerer børn fra vuggestue og børnehave over unge i uddannelsessystemet til voksne amatørkor i alle stilarter og specielt tilrettelagte kor for ældre eller mennesker med særlige behov. Disse kompetencer og den komplementære viden om korsangens helsepotentiale kunne udnyttes meget mere, end tilfældet er i dag, som »musik til sundhedsfremme«, ikke mindst i rehabiliteringsprojekter. Det er mit håb, at jeg har leveret nogle argumenter for, at musikterapeuter med deres ekspertise inden for musikterapi, musikmedicin og musik til sundhedsfremme kan tilføre hospitaler en vifte af behandlings- og miljøtiltag, som kan forbedre vilkårene ikke bare for patienterne, men også for deres pårørende og for personalet.