Det sies ofte at de kommunale tjenestene er knutepunktet i ethvert effektivt helsesystem (Boerma & Dubois, 2006; Kringos et al., 2010; WHO, 2020). De utgjør hoveddelen av tjenestene befolkningen har behov for gjennom et livsløp, og de er komplekse med tanke på omfang, antall tjenesteleverandører, geografisk spredning og kompetansespredning hos helsepersonell. Det finnes likevel lite forskning som beskriver hvordan kommunehelsetjenesten håndterer denne kompleksiteten.

I en kunnskapsoppsummering beskriver Kringos et al. (2010) kompleksiteten i primærhelsetjenesten ved å gruppere ti kjernedimensjoner i henhold til Donabedians (1980) struktur-prosess-resultat-rammeverk, som er vist i tabellen under.

De strukturelle dimensjonene (styring, økonomi, arbeidsstyrke) er avhengig av hverandre og vil virke sammen i prosesser (tilgang, kontinuitet, koordinering, tjenesteomfang) for å oppnå resultater (kvalitet, effektivitet, rettferdighet) som kan være gode eller mindre gode. Resultatene er naturlig nok avhengig av kvaliteten på de sju struktur- og prosessdimensjonene som vi kjenner igjen fra de fleste helsetjenestesystemer. På et overordnet nivå er ikke kompleksiteten i primærhelsetjenesten annerledes enn i spesialisthelsetjenesten eller i helsesystemet totalt sett. Det er først når vi går i detaljer på hver av de ti dimensjonene at kjennetegnene ved primærhelsetjenesten blir tydelige. Kringos et al. (2010) identifiserte totalt 52 faktorer for å utdype denne ti-dimensjonale kompleksiteten. Eksempelvis beskrives dimensjonen «Utvikling av arbeidsstyrken» ved følgende seks faktorer: (a) arbeidsstyrkens profil, (b) anerkjennelse og ansvar, (c) utdanning og medarbeiderbevaring (forhindre turnover), (d) fagforeninger, (e) fagdisiplinens akademiske status, (f) trusler for videre utvikling av arbeidsstyrken. Med dette detaljeringsnivået ser vi at arbeidsstyrken i kommunehelsetjenesten har spesifikke kjennetegn sammenlignet med andre deler av helsesystemet.

Som en forlengelse av tjenestekompleksiteten vil det eksistere en tilsvarende kompleksitet i helseberedskapen. I den sammenhengen inngår kommunene i et nasjonalt beredskapssystem som en av totalt 15 hovedaktører eller grupper av aktører som utgjør helsesektorens samfunnssikkerhet og beredskap (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018). Her har Helse- og omsorgsdepartementet det nasjonale ansvaret for beredskapen, mens kommunene har ansvar for lokalt smittevern i tillegg til å yte helse- og omsorgstjenester til innbyggerne. I 2019 definerte Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (2019) fire ulike krisescenarioer i helsesektoren, der de tre første omhandlet smittsomme sykdommer og det siste svikt i levering: 1) «Pandemi i Norge», 2) «Matbåren smitte», 3) «Sykdomsutbrudd med antibiotikaresistente bakterier» og 4) «Legemiddelmangel».

Sammen med en rekke andre alvorlige hendelser som naturkatastrofer og transportulykker konkluderte Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap i analysen med at pandemi og legemiddelmangel var de to scenarioene med høyest risiko (høy sannsynlighet og store konsekvenser). Rapporten skriver følgende om scenarioet pandemi (s. 14):

Etter fem smittebølger i koronapandemien siden mars 2020 vet vi at Norge per april 2023 passerte 5400 covid-19-assosierte dødsfall og har hatt over 20.000 pasienter innlagt i sykehus med covid-19 som hovedårsak (Folkehelseinstituttet, 2023). I tillegg var det omfattende økonomiske tap og sosiale og psykologiske konsekvenser for sårbare grupper (NOU 2022: 5). Koronakommisjonen del 2 konkluderte med at en rekke enkeltpersoner gjorde en innsats langt utover det som kan forventes i håndteringen av pandemien. Det ble utvist en imponerende omstillingsevne og fleksibilitet blant annet i kommunene (s. 11). Kommisjonen vurderte det som en styrke at kommunene hadde ansvaret for smittevern og en hovedrolle i å slå ned smitteutbruddene. Til tross for at dette ansvaret er tydelig beskrevet i Nasjonal helseberedskapsplan (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018), synliggjorde pandemien utfordringer knyttet til informasjonsflyt fra regjeringen og Helsedirektoratet til kommunene og involvering av kommunene i beslutninger som omhandlet lokalt nivå. Det ble stilt omfattende krav til kommunene uten tilstrekkelig tilrettelegging for å klare å innfri kravene (NOU 2022: 5). Manglende integrering av kommunene i beslutninger på sentralt og nasjonalt nivå ble også fremhevet i en kanadisk studie av primærhelsetjenestens rolle i koronapandemien (Leslie et al., 2021). Improvisasjon, tillit og gjensidig respekt ble identifisert som vesentlige faktorer for vellykket pandemihåndtering, mens løsninger for å formalisere og innpasse primærhelsetjenesten i det nasjonale beredskapssystemet var mangelfulle. Studien konkluderte med at man i stedet for å arbeide «rundt systemet» burde forebygge at primærhelsetjenesten «blir stående utenfor og se inn».

Håndteringen av koronapandemien kan beskrives som en av de mest komplekse og langvarige krisesituasjonene kommunehelsetjenesten har vært gjennom i moderne tid. Like fullt var scenarioet sannsynlig; vi visste at det med stor sannsynlighet ville skje på 2000-tallet. Pandemiens omfang, varighet og variasjoner knyttet til tid og sted er variabler som er vanskeligere å forberede seg på. Mens enkelte kommuner nesten ikke hadde smittetilfeller, hadde Oslo og andre kommuner høyt smittetrykk og inngripende tiltak i lange perioder. Eldre og personer med underliggende sykdommer hadde større risiko enn andre for alvorlig sykdom og død. At pandemien rammer skjevt og innehar variasjoner langs ulike dimensjoner, vil påvirke hvordan man skal vurdere konsekvenser og tiltak samt håndtere kompleksiteten dette innebærer.

Det finnes kjennetegn ved tilpasningsdyktige kommunehelsetjenester som er utviklet med utgangspunkt i hvordan tjenestene har håndtert koronapandemien. Flere forskningsstudier har sett på hvordan primærhelsetjenesten forholdt seg til nasjonale retningslinjer, og hvordan tjenestene ble ledet under pandemien (f.eks. Leslie et al., 2021; Karreinen et al., 2023; Haldane et al., 2020; Lyng et al., 2021). Fleksibilitet, improvisasjon, innovasjon, tillit og samarbeid er kjennetegn som beskriver hvordan pandemiens usikkerhet ble håndtert. En finsk studie beskrev lokale lederes håndtering av denne usikkerheten som selve kjernen i primærhelsetjenestens funksjon under pandemien (Karreinen et al., 2023). Begrepet «å akseptere» usikkerhet på en positiv måte ble benyttet fremfor «å håndtere» usikkerhet som noe man ønsket å unngå. Figur 1 viser forhold som beskriver kommuneledelsens aksept av usikkerhet.

Tilpasningsevnen som gjorde kommunene i stand til å håndtere de kontinuerlige endringene, ble sett på som en grunnleggende ledelsesoppgave i den finske studien. Denne bestod av tre hovedaktiviteter: (1) Ivaretagelse av arbeidsstyrken (f.eks. reallokering av bemanning på tvers av sektorer i kommunen, opprettholdelse av moral og motivasjon, kontinuerlig skifte mellom beredskapsmodus og normalmodus), (2) Kunnskapsgenerering og meningsskaping (f.eks. innhenting og analyse av informasjon fra ulike kilder, øvelser og trening, deling av kunnskap) og (3) Samarbeid (f.eks. etablering av nettverk og ekspertgrupper for koordinering, ulike perspektiver, tillit og kjennskap til hverandre). Evnen til å bruke disse aktivitetene for å oppnå en helhetlig tilnærming til den pågående krisen og innbyggernes mange behov ble vektlagt av lederne i kommunene. Dette inkluderte en balansering av behovene for tilstrekkelige tjenester, tydelig offentlig kommunikasjon og realisme i tilgang på bemanning og finansiering. Denne helhetlige tilnærmingen og samarbeidet på tvers av sektorer og interessegrupper blir også bekreftet i andre studier (Leslie et al., 2021; Haldane et al., 2020).

Improvisasjon og innovasjon utgjorde andre deler av kommunenes tilpasningsdyktighet under koronapandemien. En norsk studie av sykehjem og hjemmetjenester fant en utstrakt bruk av innovative løsninger for å sikre tilpasningsdyktighet under pandemien (Lyng et al., 2021):

Nye former for kommunikasjon var i hovedsak basert på eksisterende teknologi (f.eks. Teams, Workplace/Facebook), men ble benyttet i nye situasjoner og i mange tilfeller for første gang ved sykehjem og i hjemmetjenesten.

Elektroniske medisindispensere, løsninger for å veie pasienter og digitale konsultasjoner ble benyttet for å redusere antall pasientbesøk i hjemmetjenesten, også disse basert på eksisterende teknologi.

Praktiske løsninger ble iverksatt for å opprettholde drift, påse infeksjonskontroll og ivareta pasienter og pårørende. Eksempler var responsteam, testregime for ansatte, besøksløsninger for pårørende og rekrutteringsløsninger for nytt personell.

Bruk av ikke-faglært personell for matservering, pasientsamtaler og utendørs underholdning ble eksempelvis iverksatt for å opprettholde pasientsentrerte aktiviteter.

Områder for smitte, ikke-smitte og skifte av personlig verneutstyr ble etablert for infeksjonskontroll, sammen med bevegelsessensorer for pasienter med demens.

Innovasjonstypene er eksempler på en tilpasningsevne som oppstår mer eller mindre spontant som en respons på den akutte krisen pandemien påfører kommunehelsetjenesten. Ofte innebærer de en innsats fra medarbeidere som går utover det som normalt kan kreves av dem. Barasa et al. (2018) skiller mellom tilpasningsevne som innebærer planlegging av og forberedelse til fremtidige kriser (proaktiv), og tilpasningsevne som innebærer den direkte og praktiske responsen på kronisk stress og krise (reaktiv).

Høy grad av kompleksitet og stor usikkerhet utgjør en utfordring når kommunehelsetjenestenes tilpasningsdyktighet skal evalueres. Når vet vi at kommunene har håndtert en krise på best mulig måte? Og hvordan vet vi hva de beste resultatene er? I komplekse kriser som koronapandemien vil måloppnåelse være preget av at målene er flytende og framvoksende, med andre ord at de endres over tid og sted, samt at ulike interessegrupper vil vurdere måloppnåelsen forskjellig. Med høy grad av usikkerhet vil myndighetenes tiltak gi intenderte og uintenderte resultater, akseptable eller ikke-akseptable, avhengig av hvilken interessegruppe man spør (Aase, 2022).

Tidsaspektet betyr at måloppnåelse i en tidlig fase av pandemien var knyttet til dødelighet, antall smittede innbyggere, tilgjengelighet av sykehussenger og antall respiratorer. I senere faser kan ungdommers og eldre personers mentale helse og helsepersonells utbrenthet danne grunnlag for måloppnåelse.

Stedsaspektet betyr, som vi har vært inne på, at pandemien rammer skjevt geografisk. Smittetrykk og graden av inngripende tiltak vil variere fra kommune til kommune.

Interessegruppeaspektet betyr at ulike grupper vil ha ulike synspunkter knyttet til hva som er effekten av iverksatte tiltak. Pårørende til pasienter på sykehjem vil vurdere besøksforbud som svært inngripende og med negative konsekvenser, mens kommuneledelsen vil vurdere tiltaket som positivt med tanke på redusert smittetrykk. Slike interessekonflikter vil oppstå på alle nivåer i helsesystemet, for eksempel ble myndighetstiltak knyttet til maks antall personer i sosiale sammenkomster vurdert som unødvendig inngripende av flere kommuner.

Kommunenes beredskapsarbeid under koronapandemien ble evaluert ved å bruke anbefalte kriterier som aktørbilde, hendelsesforløp, risiko- og sårbarhetsanalyser, planverk, informasjonsutveksling og organisering (Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, 2020). Dette tilsvarer i hovedsak de proaktive aktivitetene knyttet til planlegging og forberedelse i forkant av krisen (Barasa et al., 2018), og hvordan disse fungerte underveis i pandemien. Med utgangspunkt i graden av usikkerhet, antall systemavhengigheter og manglende kunnskap om risikokilder og konsekvenser i ulike faser av pandemien møter disse tradisjonelle evalueringskriteriene på utfordringer. Det er en fare for at de ikke er dekkende for den praktiske og spontane tilpasningsevnen som i hovedsak bidro til vellykket håndtering av pandemien. Dette er også bekreftet av en ekspertgruppe i EU som har sett på tilpasningsevnen til europeiske helsesystemer generelt (EU HSPA, 2020). De hevder at indikatorer for å evaluere tilpasningsdyktighet bør dekke en rekke faktorer innen henholdsvis tjenesteutøvelse, ressursfordeling, styring og finansiering. Fire av indikatorområdene som er relevante for kommunehelsetjenesten, er:

Til hvert av de fire områdene er det foreslått et sett av konkrete måleparametere som kan fungere som inspirasjon for fremtidig beredskaps- og evalueringsarbeid.

Kommunehelsetjenesten har gjennom de siste årene vist en imponerende evne til å håndtere det uventede i form av høy kompleksitet og stor usikkerhet. Vi vet noe om hvilke forhold som spiller inn på denne håndteringen, men på langt nær alt. Arbeidsstyrken i kommunehelsetjenesten dekker i mange tilfeller opp for systemmangler både lokalt, regionalt og nasjonalt. Ansatte har gått utover sine definerte ansvarsområder, roller og oppgaver for å opprettholde kvaliteten på tjenestene. Lokale samarbeid har oppstått for å håndtere akutte situasjoner, og innovasjoner har blitt utviklet og iverksatt i rekordfart. Fremover er det nødvendig å etablere mer kunnskap om sammenhengen mellom de strukturelle forholdene, prosessene og resultatene i kommunehelsetjenesten, både i normalsituasjoner og krisesituasjoner. Spesielt er det viktig å forstå hvordan utvikling av arbeidsstyrken har sammenheng med økonomiske betingelser og styring, og hvordan dette påvirker tjenestekvalitet og effektivitet. Evaluering av kommunehelsetjenestens tilpasningsdyktighet bør i større grad inkludere arbeidsstyrkens improviserte og innovative respons på krisesituasjoner som eksempelvis koronapandemien.